Chirurgie reconstructrice mammaire

Qu’est-ce que la reconstruction mammaire ?

Après une mastectomie ou un traitement conservateur du sein, il peut être nécessaire pour le bien-être de la patiente, de procéder à la reconstruction du sein retiré, ou à l’amélioration esthétique de la poitrine lorsque le sein a été conservé.

Plusieurs techniques de reconstruction mammaire après mastectomie existent. Le choix entre ces techniques se fait selon les antécédents de la patientes, les possibilités qu’offre son anatomie et surtout son souhait. La patiente n’a parfois pas eu le choix du traitement qui lui a été proposé pour le cancer du sein, mais elle sera entièrement impliquée dans le choix des techniques de sa reconstruction mammaire.

Il faut comprendre que le processus de reconstruction mammaire nécessite habituellement plusieurs interventions (en moyenne trois), espacées de quelques semaines à quelques mois, avant d’obtenir un résultat harmonieux. Les trois temps de la reconstruction mammaire après mastectomie sont :

• La restitution du volume mammaire

• La symétrisation du sein non traité

• La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Pour la reconstruction mammaire, les techniques actuellement proposées sont

• La reconstruction prothétique, avec ou sans expansion cutanée préalable

• La reconstruction par lambeau de grand dorsal

• La reconstruction par lambeau libre, essentiellement par le lambeau de DIEP

• Les techniques complémentaires, indispensables pour améliorer le résultat esthétique et le rendu naturel de la reconstruction mammaire

  • Le lambeau d’ascension abdominal

  • Le lipofilling mammaire

Une fois le volume mammaire restitué, ou dans le cas d’une conservation du sein, il faut envisager une symétrisation de l’autre sein :

• Par réduction mammaire

• Par lifting mammaire ou mastopexie

• Par augmentation mammaire par prothèse mammaire (dans le cas de la mastectomie uniquement) ou par lipofilling mammaire

Enfin, lorsque les deux seins sont relativement symétriques et harmonieux, on peut envisager la reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire :

• Pour la reconstruction de l’aréole (partie pigmentée), on peut utiliser les techniques suivantes

• Greffe de peau totale prise au niveau des grandes lèvres du pubis

• Tatouage

Pour le mamelon (partie en relief), on peut utiliser les techniques suivantes :

• Greffe de la moitié du mamelon controlatéral

• Lambeau local : il s’agit de plicaturer la peau à la projection du nouveau mamelon.

Quelles sont les indications de la reconstruction mammaire après mastectomie ?

L’indication des techniques de reconstruction mammaire sera développée lors des consultations préopératoires en fonction des possibilités et des attentes de la patiente.
Il faut cependant être explicite sur le fait que la reconstruction mammaire, aussi réussie soit elle, ne remplacera jamais le sein qui a été retiré, et qu’il faut par conséquent être raisonnable dans les attentes. Aucun chirurgien, ni aucune technique ne pourra reproduire à l’identique le sein naturel.

Une fois cette limitation comprise, les patientes sont habituellement satisfaites des résultats de la reconstruction mammaire, qui leur apporte beaucoup de bien être dans leur vie personnelle et socio-professionnelle.

Quelles sont les précautions à prendre avant une reconstruction mammaire ?

Quelle que soit la technique de reconstruction mammaire retenue, il est primordial d’arrêter toute consommation de tabac au moins un mois avant l’intervention. Il faut également éviter la prise de médicaments anticoagulants la semaine qui précède l’intervention (aspirine, anticoagulants oraux, antiinflammatoires).

Il faut vérifier l’absence d’évolutivité du cancer du sein et l’intégrité du sein restant par un examen clinique et radiologique (échographie, mammographie, IRM mammaire).

Comment se déroule l’hospitalisation pour une reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire après mastectomie nécessite entre une et sept nuits d’hospitalisation en fonction de la technique adoptée. Les temps complémentaires de la reconstruction mammaire (symétrisation, reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire et les temps d’amélioration esthétique) peuvent s’envisager en ambulatoire (quelques heures d’hospitalisation).

Comment se déroule l’intervention de reconstruction mammaire après mastectomie ?

En fonction de l’intervention programmée, l’intervention nécessitera soit une anesthésie locale ou locale avec sédation (reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire, retouches), soit une anesthésie générale (reconstruction de volume du sein et symétrisation).

Reconstruction du volume du sein

• Prothèse mammaire avec ou sans expansion mammaire préalable

Il s’agit de reprendre la cicatrice de mastectomie. Une loge rétromusculaire en arrière du muscle grand pectoral du thorax est aménagée pour recueillir la prothèse mammaire ou l’expandeur (ballon que l’on gonfle progressivement pour obtenir la quantité de peau thoracique suffisant pour recouvrir la prothèse définitive).

La reconstruction du sein par prothèse peut nécessiter un apport de peau pour en améliorer la souplesse et la forme : dans ce cas, on peut recruter la peau abdominale en réalisant un lambeau d’ascension abdominal et la création d’un sillon sous mammaire. On peut également dans le même temps opératoire améliorer l’épaisseur de la peau thoracique recouvrant le sein par du lipofilling mammaire.

• Lambeau de grand dorsal

Lorsque la quantité de peau thoracique est insuffisante ou de mauvaise qualité à cause de la radiothérapie, ou lorsque le volume mammaire à reconstruire est trop important, on peut proposer une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal.

Le lambeau de grand dorsal est composé de peau et du muscle grand dorsal qui se situe au niveau du dos du même côté que le sein à reconstruire. Le muscle et une partie de la peau qui le recouvre sont basculées en avant après avoir été libérés, et placés en bonne position sur le thorax pour simuler le sein. Si le lambeau de grand dorsal n’est pas assez volumineux, le volume peut être apporté dans le même temps opératoire soit par du lipofilling mammaire (on parle alors de grand dorsal autologue), soit par une prothèse mammaire.

Enfin, si aucune des techniques précédentes n’est applicable ou si la patiente le préfère, on peut avoir recours à un lambeau libre, le plus souvent abdominal quand c’est possible. Il s’agit du lambeau de DIEP : La peau abdominale est prélevée comme pour une plastie abdominale en gardant les vaisseaux (artère et veine) qui la nourrissent en sang. Ces vaisseaux sont ensuite branchés à des vaisseaux de la région du thorax grâce à de très fines sutures en microchirurgie. Le volume ainsi apporté est placé au niveau du sein à reconstruire. Il s’agit de la technique la plus sophistiquée et donnant le résultat de reconstruction mammaire le plus naturel qui soit.

D’autres lambeaux libres peuvent être utilisés : lambeaux fessiers supérieur ou inférieur, lambeau de gracilis (face interne des cuisses). Ces techniques restent exceptionnelles.

Symétrisation du sein

• Par réduction mammaire, lorsque le volume mammaire du sein restant est trop important

• Par lifting mammaire, si le sein restant est affaissé

• Par augmentation mammaire par prothèse mammaire ou par lipofilling mammaire si le sein restant est de trop petit volume

Reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire

Elle se fera de préférence par greffe de peau génito-crurale et greffon de mamelon controlatéral pour un résultat plus naturel. On peut également avoir recours au tatouage pour l’aréole (notamment le tatouage 3D) et le lambeau de mamelon si le mamelon controlatéral n’est pas utilisable.

Temps d’amélioration du résultat de la reconstruction mammaire par lipofilling mammaire ou retouches cutanées.

Quelles sont les suites opératoires immédiates d’une reconstruction mammaire ?

En fonction de la technique de reconstruction mammaire après mastectomie utilisée, les suites sont variables. La douleur est calmée par les antalgiques adaptés.

Un soutien-gorge de maintien améliore le confort post opératoire. Une gaine abdominale peut être nécessaire si un lambeau de DIEP a été réalisé. La reconstruction mammaire par lambeau de DIEP nécessitera une prévention des maladies thrombo-emboliques par anticoagulants et bas de contention pendant 10 jours.

Des drainages peuvent avoir été laissés sur le site opératoire et seront retirés les jours suivants en fonction de l’évolution. Des soins de cicatrice seront nécessaires une dizaine de jours en hospitalisation puis à domicile avec une infirmière.

Quels sont les résultats d’une reconstruction mammaire ?

Les résultats de la reconstruction mammaire seront visibles dès les premiers jours post opératoires et continueront à s’affiner dans les 6 premiers mois. Il faut attendre la stabilisation du résultat avant d’entreprendre l’étape de reconstruction mammaire suivante.
Le résultat définitif ne se jugera qu’à distance de la dernière étape de la reconstruction mammaire.

Quelles sont les complications d’une reconstruction mammaire ?

Reconstruction mammaire par prothèse :

• L’hématome

• L’infection

• La nécrose et retard de cicatrisation cutanée, favorisées par le tabac et un antécédent de radiothérapie de la cicatrice de mastectomie

• La formation de coque

• Des plis et des vagues dans le décolleté ou sur les pourtours de la prothèse mammaire

• Le déplacement de la prothèse mammaire

• Le vieillissement de l’implant mammaire nécessitant un changement régulier au plus tard tous les dix ans

Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal :

• L’hématome

• L’infection

• Les séromes: collection de liquide sous la peau nécessitant des ponctions ou un drainage

• La nécrose cutanée

• Les complications des prothèses mammaires

Reconstruction mammaire par lambeau de DIEP :

• Nécrose du lambeau (1 à 5% des cas)

• L’hématome

• L’infection

• La nécrose graisseuse tardive ou cytostéatonécrose dans le sein reconstruit nécessitant un drainage

• Une fragilité de la paroi abdominale

La reconstruction mammaire est-elle prise en charge par la sécurité sociale ?

Toutes les étapes de la reconstruction mammaire après mastectomie sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale. En clinique, le chirurgien et l’anesthésiste établiront un devis avant toute programmation d’intervention récapitulant l’ensemble des honoraires facturés. Ces honoraires peuvent être partiellement ou totalement pris en charge par votre mutuelle. Il vous appartiendra de vous informer sur les remboursements possibles par votre mutuelle.